Solicitud para adherir al "Seguro Colectivo de Sepelio"

CERT. SERV. NRO.

INSTITUCION ASOCIACION DE EMPLEADOS DEL BANCO CIUDAD DE BUENOS AIRES

Apellido y Nombre
Domicilio  Loc.
Teléfono   Estado Civil
Fecha de nacimiento
Oficina/dependencia
Domicilio trabajo  Loc.
Ficha censal   D.N.I.

DECLARACION JURADA
Apellido y Nombre Vinculo filial Estado Civil Fecha de nacimiento Documento de identidad

SOCIOS ADICIONALES

Apellido y Nombre Vinculo filial Estado Civil Fecha de nacimiento Documento de identidad

Solicito se me extienda el Certificado de Servicio de Sepelio, cuyas condiciones declaro conocer y aceptar en su totalidad
DECLARO BAJO JURAMENTO que los familiares detallados dependen de mí y conforme al Contrato respectivo, procede sean amparados en dicho Servicio. CERTIFICO que todos los datos presentados son reales, responsabilizándome por lo inserto.

OBSERVACIONES INTERNAS
ARCHIVO "E" ARCHIVO "C"
   
   
   

 

......................................................................................................................
Firma                                                     

 

e-Mail: